Quando operare una lesione del plesso brachiale
È sempre bene ricordare che un certo numero di pazienti affetti dalla lesione del plesso brachiale, può presentare un recupero spontaneo nei primi mesi dopo il trauma. Tale recupero può essere parziale o completo ed è certamente legato alla gravità del trauma e alle lesioni associate (fratture, ematomi, lesioni di altri organi).
In caso di lesione del plesso brachiale è molto importante eseguire controlli clinici ripetuti nel tempo, con lo scopo di evidenziare e segnare su apposite tavole di valutazione del plesso brachiale, il recupero di vari gruppi muscolari.
Valutazione clinica e strumentale
Le valutazioni cliniche ripetute a distanza di 30, 60 o 90 giorni a seconda della gravità della lesione e del tipo di recupero in atto servono anche a stabilire quando il recupero si arresta o quando il recupero non inizia affatto.
Infatti, nei mesi immediatamente successivi al trauma, le valutazioni cliniche dovrebbero avvenire ogni 30, massimo 60 gg per poi dilatarle nel tempo in caso di un sempre maggiore recupero.
Chiaramente ci sono casi nei quali non è possibile eseguire la valutazione a 30 o 60 giorni per via di lesioni maggiori ad organi vitali o in caso di trattamenti che richiedono una permanenza in ospedale.
Se dopo i primi 30-60 giorni, non vi sono segni di un iniziale recupero, è necessario procedere con esami strumentali, tra i quali il più semplice e diffuso è la Elettromiografia (EMG) e subito dopo la RM del plesso brachiale.
Qualora gli esami strumentali (EMG e RM del plesso brachiale) mostrassero segni di interruzione nervosa, unitamente all’assenza o all’arresto del recupero, è necessario ricorrere all’intervento chirurgico.
Elettromiografia (EMG)
Questa metodica serve a localizzare il livello della lesione e determinare il tipo di danno.
Si ribadisce ancora una volta che la EMG va fatta non prima che sia trascorso almeno 1 mese dal trauma, questo tempo è necessario se vogliamo che l’esame possa dare indicazioni attendibili sulla sede, a maggior ragione se parliamo di lesioni prossimali come quelle del plesso brachiale e sul tipo di danno, blocco della conduzione (neuroaprassia) o lesione assonale (axonotmesi).
Lo studio elettromiografico in caso di una lesione del plesso brachiale va fatto da un neurofisiologo esperto e competente in materia.
Risonanza Magnetica (RM) del midollo spinale e del plesso brachiale
Di fronte ad una lesione di plesso brachiale ciò che è prioritario sapere è se la lesione è pre o post gangliare, ovvero se c’è una avulsione radicolare o no. La RM tradizionale non è in grado di valutare le lesioni pre-gangliari (avulsione delle radici nervose dal midollo), pertanto è necessario eseguire una MIELO-RM 3D.
L’identificazione alla Mielo-RM 3D di pseudo-meningoceli (stravaso di liquido cerebro spinale) è certamente un fattore prognostico negativo e indica l’avvenuta avulsione radicolare in circa l’85% dei casi.
Per lo studio delle lesioni post-gangliari (lesione dei nervi spinali distalmente al ganglio della radice dorsale) viene utilizzata la Neurografia RM 3D che consente un’efficace visualizzazione della complessa anatomia del plesso brachiale.
Anche per questo esame, è consigliabile attendere almeno un mese dal trauma perchè l’emorragia acuta può compromettere la visualizzazione delle radicelle, inoltre la formazione degli pseudomeningoceli richiede del tempo.
Non è semplice individuare il momento ideale su quando eseguire l’intervento chirurgico, sono troppe le variabili e i fattori che concorrono nella decisione, alcuni sono persino di ostacolo, come per esempio il trattamento di lesioni di organi vitali/viscerali, o gli stati comatosi, o le lesioni vascolari con sindromi ischemiche dell’arto, o altri trattamenti ortopedici.
Quanto sopra detto, giustifica anche il ritardo con il quale a volte il paziente giunge dallo specialista dei nervi periferici. Questo ritardo, non di certo colpevole, ma dettato dalla complessità della lesione del plesso brachiale in sé e delle lesioni associate, inevitabilmente ritarda l’intervento chirurgico.
Si può semplificare dicendo che in genere è preferibile operare non appena si è certi che la lesione nervosa non possa recuperare o che il recupero si sia arrestato, ma non bisogna essere troppo precipitosi, altrimenti si rischia di operare una lesione che lasciandole del tempo, recupererebbe da sola.
Generalmente c’è consenso internazionale che l’intervento dovrebbe essere fatto tra i 3 e i 6 mesi (massimo 9 mesi) dall’evento traumatico, ma come ho già detto, in alcuni casi l’intervento viene fatto anche dopo i nove mesi.