Meccanismi e tipi di lesione del plesso brachiale
Le cause delle lesioni aperte e chiuse
Si devono distinguere due grandi categorie delle lesioni del plesso brachiale, aperte e chiuse.
Le lesioni aperte sono dovute a ferite da arma da fuoco, ferite da taglio e da punta (arma bianca, vetro, lamiera, spuntone metallico, etc.).
Un tipo particolare di lesione aperta è quella iatrogena da divaricazione o da lesione diretta nervosa durante interventi chirurgici mammari, toracici, vascolari, di chirurgia generale, ortopedica o per cateterismi endovenosi nella regione del collo.
Le lesioni chiuse del plesso sono molto più frequenti delle precedenti e sono nella gran maggioranza conseguenti a incidenti stradali, che provocano da soli fino al 94% dei casi totali di lesione del plesso.
Esse avvengono in tre principali occasioni:
- Lussazione anteriore della spalla
- Grave trazione dell’arto superiore in abduzione forzata
- Caduta sul moncone della spalla
L’ultimo tipo di trauma (caduta sul moncone della spalla) è quello che più frequentemente avviene negli incidenti motociclistici e che produce un brusco abbassamento della spalla e un violento spostamento del collo dal lato opposto causando uno stiramento o rottura del plesso brachiale.
Nel 90% dei casi si tratta di un incidente motociclistico ad alta velocità, che coinvolge soprattutto maschi giovani (tra 15 e 35 anni) e in cui il meccanismo fondamentale è di tipo trazionale, con grande percentuale di avulsioni radicolari, a differenza dei casi, molto più rari, da incidente automobilistico in cui il meccanismo lesionale è soprattutto di tipo crush (da schiacciamento) o da violento movimento laterale del collo.
Altre cause possibili, con incidenza molto minore, sono infortuni sul lavoro (soprattutto nell’industria e nell’edilizia), incidenti agricoli (caduta sulla spalla di un ramo o tronco d’albero), incidenti sportivi (rugby, football americano, sci, motoslitta, moto d’acqua), incidenti in bicicletta e scontri pedone-veicolo, lesioni iatrogene chiuse (prolungata anestesia generale in flessione laterale del collo in decubito supino o laterale, talora con la spalla trazionata in senso opposto, come avviene in certe artroscopie di spalla).
Meccanismi di lesione in base alla direzione della forza traumatica
In base alla direzione della forza traumatica i principali meccanismi delle lesioni chiuse sono tre:
1) lesione da trazione (caudale, cefalica, laterale, posteriore): risultante da una eccessiva separazione tra collo e spalla o tra arto e tronco.
Nella trazione caudale (ovvero quando l’arto è trazionato verso il basso mentre il collo è spinto dal lato opposto) il motociclista cade a terra e nell’impatto la spalla è spinta in basso mentre la testa è flessa forzatamente dal lato opposto, causando una lesione da stiramento che colpisce soprattutto le radici e i tronchi superiori del plesso, mentre le radici inferiori sono meno traumatizzate.
Nella trazione cefalica (ovvero quanto l’arto è violentemente trazionato verso l’alto) avviene una iperestensione del braccio in alto e indietro con conseguente lesione da stiramento che coinvolge soprattutto le radici basse del plesso (C8-T1) che, se si tratta di una lesione ad alta velocità, può produrre una avulsione delle radici dal midollo. Una lesione a livello delle radici inferiori del plesso può verificarsi anche con un meccanismo diverso di allargamento dell’angolo scapolo-omerale.
La trazione laterale concentrerà le forze su C7, mentre una trazione posteriore la concentrerà su tutte le radici.
2) Lesione da compressione-schiacciamento causata da un ematoma o da un traumatismo contusivo, spesso fratturativo, del rachide cervicale, della regione sovra e/o sottoclaveare, della regione scapolare (spina, scapoloomerale, coracoide).
Così una frattura dei processi trasversi cervicali può comprimere le radici del plesso, una frattura coracoidea può comprimere le corde laterali o il nervo muscolocutaneo, una frattura del collo scapolare o una lussazione della testa omerale possono comprimere la corda posteriore o il nervo circonflesso, una frattura della spina scapolare può comprimere il nervo soprascapolare.
3) Lesione da trazione-compressione, associata spesso a fratture multiple (processi traversi, clavicola, scapola, coste, porzione prossimale dell’omero), in cui la lesione nervosa può essere molto estesa andando dal plesso sovraclaveare a quello sottoclaveare fino ai rami terminali del plesso.
Questa lesione è per lo più la conseguenza di incidenti motociclistici ad alta velocità in cui spesso è associata una lesione arteriosa. Il 15% dei pazienti con lesioni chiuse sono politraumatizzati con gravi lesioni associate a rischio di vita.
Meccanismo di lesione delle radici nervose
Il traumatismo può causare due tipi di lesione nervosa:
- Avulsione radicolare
- Rottura nervosa
Avulsione radicolare
L’avulsione radicolare è lo strappamento delle fibre nervose dalla loro origine dal midollo spinale e rappresenta la conseguenza più grave di una lesione nervosa. Infatti, in questo tipo di lesione nervosa (avulsione radicolare) non è possibile alcun tipo di riparazione diretta, ovvero non è possibile riconnettere le radicelle nervose (rami ventrali e rami posteriori al midollo spinale) e si dovranno percorrere altre strategie ricostruttive.
Di seguito una descrizione schematica di come avviene l’avulsione radicolare:
1. La trazione esercitata sul plesso brachiale viene trasmessa ai nervi del braccio e da questi fino al collo, alle radici nervose e fino al foro di uscita dalle vertebre.
In questa sede, la radice nervosa è adesa all’osso attraverso tenaci legamenti che contrastano (ma fino ad un certo punto) la forza di trazione evitando che essa si trasmetta sul midollo spinale.
2. Proseguendo il meccanismo di trazione, la forza deformante viene trasmessa sul midollo che si deforma, ma grazie ai meccanismi contenitivi sia del lato oggetto del traumatismo che delle radici del lato opposto, tale forza traumatica deformante viene ancora contrastata.
3. Proseguendo il meccanismo di trazione, si ha la rottura dei legamenti che ancorano le radici all’osso della vertebra e la rottura della dura madre (involucro di tessuto che avvolge le radici nervose). Il nervo è ancora sano, ma se la forza traumatica prosegue ancora, la forza di trazione verrà scaricata sul tessuto nervoso che, troppo debole per resistere, si romperà.
4. Proseguendo il meccanismo di trazione, i rami nervosi ventrali e dorsali (radicelle nervose) si strappano dal midollo spinale (la lesione avviene all’interno della vertebra) e la radice non più trattenuta dai legamenti e dalla dura madre, fuoriesce dal canale vertebrale con tutto il ganglio nervoso.
Le radici C5 e C6 sono le più soggette ed esposte al meccanismo di trazione, rispetto alle radici C8 e T1, ma sono anche quelle dotate di migliori e tenaci strutture protettive.
Rottura nervosa
La rottura nervosa è l’interruzione della continuità di un nervo e riferita al plesso brachiale indica che la lesione è avvenuta al di fuori del forame vertebrale. Ciò significa che le connessioni nervose al livello del midollo spinale sono mantenute. Questo tipo di lesione è più favorevole della precedente in quanto si ha a disposizione per la riparazione nervosa sia il moncone nervoso prossimale che quello distale. Bisognerà poi vedere se il moncone prossimale è in buono stato per poterlo utilizzare per una ricostruzione nervosa.
La rottura nervosa può avvenire a differenti livelli:
- delle radici nervose;
- dei tronchi primari;
- delle divisioni anteriori e posteriori;
- dei tronchi secondari;
- dei rami terminali.
Tipo di paralisi: parziale o totale
La paralisi del plesso brachiale può essere parziale o totale.
Le paralisi parziali si possono dividere in:
- Paralisi Parziali Superiori (C5-C6 o C5-C6-C7);
- Paralisi Parziali Inferiori (C8-T1).
Meccanismi di lesione in base alla localizzazione anatomica sovra-claveare e sotto-claveare
Le lesioni del plesso brachiale possono anche essere classificate in base alla sede della lesione, ovvero la sede dove il trauma ha provocato il danno nervoso.
Se la violenza del trauma colpisce la porzione di plesso brachiale che si trova al di sopra della clavicola, allora definiremo il tipo di lesione Sovra-Claveare e questa rappresenta circa il 70-85% dei casi. In questa sede possono essere colpite le Radici, i Tronchi Primari e le loro Divisioni anteriori e posteriori.
Se invece la porzione di plesso brachiale colpita è quella che si trova al di sotto della clavicola, definiremo il tipo di lesione Sotto-Claveare, presente in circa il 30-15% dei casi. In questa sede, ad essere colpiti sono i Tronchi Secondari e rami terminali del plesso: nervo Muscolocutaneo, Ascellare, Radiale, Mediano, Ulnare.
Lesioni sovra-claveari
Si distinguono diverse tipologie di lesioni:
- Stiramento o rottura di C5-C6 o del TPS
- Stiramento o rottura di C5 e avulsione di C6
- Rottura del TPS
- Avulsione di C5-C6 e stiramento di C7
- Stiramento o rottura di C5-C6-C7
- Rottura di C5-C6 e avulsione di C7
- Rottura di C5 e avulsione di C6-C7
- Avulsione di C5-C6-C7 e stiramento di C8-T1
- Rottura di C5-C6-C7 e del TPI
- Stiramento di C5-C6-C7 e avulsione di C8-T1
- Rottura di C5-C6-C7 e avulsione di C8-T1
- Stiramento di C5-C6 e avulsione C7-C8-T1
- Rottura di C5-C6 e avulsione C7-C8-T1
- Stiramento di C5 e avulsione C6-C7-C8-T1
- Rottura di C5 e avulsione C6-C7-C8-T1
- Avulsione completa C5-C6-C7-C8-T1
Lesioni retro e infra (sotto)-claveari
Si distinguono diverse tipologie di lesioni:
- Lesione isolata del TSP
- Lesione del TSP + lesione del nervo sovrascapolare (SSC)
- Lesione del TSP + lesione del nervo muscolocutaneo (MC)
- Lesione del TSP + lesione del nervo mediano e/o ulnare
- Lesione del TSP + lesione del nervo SSC + MC + Ascellare (AX)
La combinazione tra i vari tipi di lesione è molto ampia, se ne possono contare fino a 30 diversi tipi e se a questi aggiungiamo i vari gradi di possibile lesione nervosa secondo Sunderland ecco che le combinazioni teoriche possibili potrebbero essere migliaia. Per tale motivo una classificazione esatta è impossibile.