Chirurgia della mano e dei nervi Brescia
Centro di Chirurgia della Mano e Microchirurgia Ricostruttiva dei Nervi Periferici presso l’Istituto Clinico Città di Brescia (Gruppo San Donato)
Chirurgia del plesso brachiale

Classificazione delle lesioni nervose

Seddon e Sunderland: le due principali classificazioni di lesioni nervose

Ci sono due principali classificazioni che si completano a vicenda:

  1. Seddon
  2. Sunderland
Seddon (1947) Sunderland (1951) Prognosi
Neuroaprassia I Favorevole, recupero completo e rapido
Axonotmesi II Favorevole, recupero complete ma più lento(fino a 3 mesi)
III (a,b,c) Favorevole/parziale lento, ma solo nellasottoclasse III a.
Da parziale a nullo in III b e c
IV Nessun recupero
Neurotmesi V Nessun recupero

Neuroaprassia: un blocco transitorio

La Neuroaprassia è causata da un danno ischemico acuto al nervo che produce una focale demielinizzazione con blocco della conduzione nervosa con conseguente perdita della funzione del nervo stesso (motoria e/o sensitiva). Poiché il danno non produce lesione dell’assone, non è necessaria alcuna rigenerazione nervosa e pertanto il blocco di funzione è transitorio e consente una ripresa completa e in genere rapida, entro le 12 settimane.

Alcuni semplici esempi di questo tipo di lesione sono le paralisi provocate da arto mantenuto in una posizione scorretta per qualche ora come l’ubriaco che si addormenta con il braccio sul bordo di una panchina e al risveglio presenta la paralisi del nervo radiale, o una prolungata posizione a ginocchia flesse che può portare alla paralisi del nervo sciatico popliteo esterno (SPE).

Axonotmesi: lesione e trattamento

La Axonotmesi è causata da un danno al nervo più grave rispetto alla neuroaprassia, nel quale si ha la lesione dell’assone (parte nobile del nervo), ma con le “guaine” di rivestimento integre (endonervio, perinervio ed epinervio). Il danno all’assone causa inevitabilmente un processo di degradazione dell’assone lesionato che prende il nome di degenerazione Walleriana al termine della quale il nervo potrà rigenerare ad una velocità teorica di circa 1 mm al giorno (circa 2,5 – 3 cm al mese) quindi più lento rispetto al recupero che si avrebbe con la neuroaprassia. Il recupero però è generalmente completo in quanto non essendo stato leso l’endonervio (la galleria entro la quale l’assone è alloggiato) l’assone che rigenera non potendo “sbagliare strada” e non essendo presente “cicatrice” che potrebbe rallentare o ostacolare la rigenerazione, si dirige direttamente al muscolo o all’organo effettore della sensibilità ripristinando la funzione.

Neuroaprassia e Axonotmesi corrispondono ai gradi I e II di Sunderland e le lesioni nervose che rientrano in queste categorie vengono trattate conservativamente (ovvero senza dover ricorrere alla chirurgia) valutando il paziente ad intervalli di 1 o 3 mesi.

Grado di Sunderland Cosa succede al nervo
I Demielinizzazione
II Demielinizzazione+ lesione assonale con degenerazione Walleriana
III II + lesione endonervio
IV III + lesione perinervio
V IV + lesione epinervio (rottura completa del nervo)

III grado di Sunderland: valutazione clinica e approccio wait-and-see

Il III grado di Sunderland è il più complesso da decifrare, infatti è caratterizzato dalla lesione non solo dell’assone come nel grado II (axonotmesi), ma anche della lesione dell’endonervio (la galleria dove l’assone è alloggiato). La lesione dell’endonervio provoca inevitabilmente la formazione di una “cicatrice” (fibrosi) che in base a quanto è sviluppata ed estesa (sottoclassi A, B e C), determinerà un proporzionale ostacolo alla rigenerazione assonale e quindi al recupero.

Inoltre, la rottura dell’endonervio causa dispersione degli assoni che fuoriuscendo dalla “galleria” perdono la strada verso il loro organo effettore (muscolo o recettore cutaneo) con un processo definito mismatching.

In questo stadio il recupero può essere buono ma lento solo nel grado III A, negli altri casi (III B e C) è incerto, parziale o nullo e la lesione deve essere trattata come nei gradi IV o V.

Lesioni di stadio III B o C possono condurre alla formazione di dolorosi neuromi-in-continuità.

Anche in questo caso è di fondamentale importanza la valutazione clinica e strumentale (ecografia, RM, EMG…) ripetuta a distanza di 1, 3 o 6 mesi a seconda dei casi, applicando il concetto del “wait-and-see” (aspettare e vedere).

IV e V grado di Sunderland: lesione e intervento chirurgico

I gradi IV e V di Sunderland sono i più gravi perché il nervo presenta, oltre che le lesioni dei gradi precedenti, anche la rottura delle membrane più esterne, perinervio ed epinervio rispettivamente nel grado IV e V determinando un completo sovvertimento della struttura nervosa con formazione di grave fibrosi che impedisce la rigenerazione assonale. Nel grado IV c’è una pseudo continuità del nervo che è costituita dalla sola membrana esterna (epinervio), al tatto il nervo appare “vuoto”, mentre nel grado V il nervo è del tutto lacerato in due monconi.

In questi stadi il recupero è impossibile e l’unica possibilità è l’intervento chirurgico per il quale non è necessario attendere i canonici 3, 6, 9 mesi, in quanto si sa già che non potrà avvenire alcuna rigenerazione nervosa “utile”. Per questo motivo, non appena si è certi che la lesione nervosa appartenga a questi ultimi stadi, si potrà procedere in tempi brevi all’intervento chirurgico.

Avvertenze

È necessario però tenere presente che quanto sopra descritto fornisce una sorta di guida alla diagnosi e trattamento di una lesione nervosa e non può essere applicato sic et simpliciter ad una lesione nervosa, purtroppo la realtà clinica di queste lesioni oltre che drammatica è ben più complessa. Infatti, se prendiamo ad esempio il caso di una lesione che riguarda un nervo periferico di un arto (es: nervo radiale o nervo sciatico popliteo esterno, o altri nervi degli arti) dove a) l’organizzazione fascicolare e lo schema di innervazione sono ben conosciuti, b) la diagnosi clinica e quella strumentale (ecografia, EMG) sono più semplici (nelle mani di specialisti competenti ovviamente) e più affidabili e c) la determinazione del percorso terapeutico più lineare.

Diverso il caso di una lesione di plesso brachiale dove per a) la complessità e la variabilità anatomica individuale, b) la mancata specializzazione delle fibre nervose che non essendo ancora del tutto “incanalate” nel nervo terminale che li porterà a destinazione (muscolo o recettore di sensibilità cutanea) si trovano frammiste in grossi tronchi o corde nervose dove due nervi vicini andranno a separarsi in due distinti rami terminali che innerveranno muscoli molto lontani tra loro, c) l’applicazione dei gradi lesioni sopra riportati non è facilmente applicabile perché in un grosso nervo (corda o tronco o radice) allo stesso livello si possono trovare tipi di lesioni con gravità diversa da loro che a loro volta possono essere differenti del tronco nervoso accanto, tutto questo d) rende la diagnosi clinica e strumentale decisamente più complessa, così come e) la scelta del corretto trattamento chirurgico.

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