Chirurgia del plesso brachiale
Trattamento chirurgico delle lesioni del plesso brachiale
Il trattamento chirurgico di una lesione di plesso brachiale è un argomento davvero complesso, perché complessa è l’anatomia, complessa e variabile la risposta al trauma con molteplici diversi tipi di danno che possono derivare (vedi la sezione: Meccanismi di lesione in base alla localizzazione anatomica) e complessi sono i diversi trattamenti chirurgici da scegliere.
Per questi motivi una standardizzazione delle tecniche chirurgiche è difficile e soprattutto esula dalla presente trattazione che rimane di tipo divulgativo e non ha le pretese di essere esaustiva.
Il tipo di riparazione dipende dal tipo di lesione sapendo che, anche se è vero che i risultati favorevoli si ottengono in poco più della metà dei pazienti, è altrettanto vero che i risultati sono sempre parziali e che è necessario stabilire degli obbiettivi realistici.
Volendo ugualmente fare una sorta di standardizzazione con tutti i limiti di cui sopra, si potrebbe dire che:
- Le lesioni post-gangliari (quando la lesione nervosa avviene dopo il ganglio della radice dorsale) sono in genere trattate con una combinazione tra tecniche di neurolisi, resezione di neuroma e ricostruzione con innesti;
- Le lesioni pre-gangliari (avulsione delle radici nervose dal midollo) che sono le più gravi in termini di prognosi e qualità di recupero, sono in genere trattate con tecniche di neurotizzazioni intra-plessuali ed extra-plessuali.
Neurolisi: definizione e trattamenti
Per neurolisi si intende la separazione/rottura (lisi) di aderenze di un nervo. Infatti, a seguito di una lesione nervosa uno o più nervi sono coinvolti dalla reazione fibroso-cicatriziale che può interessare sia il tessuto dove i nervi decorrono, che il nervo stesso.
L’intervento chirurgico consiste dapprima nel liberare i nervi dal tessuto fibroso-cicatriziale e poi una volta isolati e verificato che essi stessi sono preda di reazione fibroso-cicatriziale (nervo duro al tatto, epinervio ispessito, rigonfiamento neuromatoso, etc…), nella neurolisi vera e propria.
La neurolisi è definita esterna, quando si procede alla incisione (epineurotomia) e/o alla rimozione della membrana esterna chiamata epinervio (epineurectomia) che ispessita dal trauma schiaccia il nervo causando ischemia e blocco funzionale; interna quando il danno al nervo è di entità maggiore e la fibrosi è penetrata all’interno tra i gruppi fascicolari.
Sarà al termine della neurolisi che si potrà valutare lo stato del nervo che nei casi più fortunati dove il danno è minimo, il nervo è libero dalla costrizione, è morbido e privo di aderenze, mentre nei casi di danno più grave, la neurolisi non mostra la presenza di tessuto nervoso sano che è rimpiazzato completamente da tessuto cicatriziale non vitale. L’identificazione del sito di maggior danno nervoso è di agevole identificazione sia visiva che con il tatto, in quanto il nervo si presenta rigonfio e duro (neuroma). Si definisce neuroma in-continuità quando il rigonfiamento è lungo il decorso di un nervo che conserva la sua continuità; quando il nervo invece è interrotto, le due estremità si rigonfiano assumendo l’aspetto tipico del neuroma d’amputazione all’estremità rigonfia prossimale, mentre la distale prende il nome di glioma. Il neuroma è estremamente doloroso e causa quelle terribili “scosse elettriche” che si irradiano lungo il decorso del nervo per tutto l’arto.
Quando è presente il neuroma sarà necessaria la resezione della porzione del nervo danneggiato e la ricostruzione con innesti nervosi.
Innesti nervosi: quando e come procedere
La ricostruzione della continuità di un nervo può essere fatta grazie all’utilizzo di innesti nervosi.
Gli innesti vengono prelevati dal paziente stesso e il nervo universalmente utilizzato come innesto donatore è il nervo surale (gamba-piede), il cui prelievo non reca alcun danno. Altri nervi possono essere utilizzati come donatori come ad esempio, i nervi cutanei del braccio e dell’avambraccio nelle paralisi di C8-T1. Il numero di innesti varia in base al diametro del nervo da ricostruire.
Quando non è possibile la ricostruzione della continuità del nervo o quando questa è controindicata per esempio per eccessiva lunghezza degli innesti che ridurrebbe significativamente le percentuali di recupero, si potrà ricorrere alla neurotizzazione.
Neurotizzazione: tecnica di ricostruzione nervosa
La neurotizzazione (transfer nervoso) è quella tecnica di ricostruzione nervosa che sacrifica la funzione di un muscolo tagliando il nervo motore (nervo donatore) che innerva quel muscolo, trasferendolo su di un altro nervo (nervo ricevente) che innerva un muscolo paralizzato, il cui nervo a causa della gravità della lesione non può essere ricostruito e la cui funzione muscolare è ben più importante rispetto al muscolo donatore che viene pertanto sacrificato.
La neurotizzazione è definita intraplessuale quando utilizza nervi sani.
I principali transfer nervosi (neurotizzazioni) sono:
- XI nervo cranico o nervo accessorio spinale trasferito sul nervo Sovrascapolare (XI su SSC);
- Fascicolo del nervo ulnare per il flessore ulnare del carpo (FUC) sul nervo per il Capo Lungo del Bicipite Brachiale ramo del nervo Muscolocutaneo (MC) secondo Oberlin. A questo transfer nervoso può essere aggiunta una seconda neurotizzazione del fascicolo del nervo mediano per il flessore radiale del carpo (FRC) sul nervo per il muscolo Brachiale;
- Ramo motorio di uno dei capi (generalmente il capo mediale) del tricipite brachiale sul nervo ascellare (AX) secondo Bertelli. Questa tecnica di neurotizzazione intra-plessuale è generalmente associata al transfer del XI su SSC per il recupero della funzione della spalla nelle avulsioni C5-C6;
- I transfer dei nervi intercostali per la rianimazione della flessione del gomito sono divenuti di seconda scelta da quando è stata introdotta la tecnica di Bertelli e vengono impiegati quando non sono possibili tecniche alternative.
Esempi di strategie riparative
Di seguito alcuni esempi di strategie riparative che vengono presentati in modo schematico e che non hanno alcuna pretesa di essere esaustivi, né di prendere in considerazione tutti i tipi di lesione, e tutte le opzioni ricostruttive, ma solo le più comuni e diciamo semplici, per fornire al lettore almeno una idea.
Lesione totale con nessuna radice disponibile (avulsione di tutte le radici)
Queste lesioni sono gravissime e gli obbiettivi della ricostruzione sono la flessione del gomito, la stabilizzazione spalla, la pinza tra braccio e torace e una minima sensibilità mano.
- XI su nervo soprascapolare;
- II, III e IV nervo intercostale sul nervo muscolocutaneo;
- Rami sensitivi del plesso cervicale (sovracromiali e sovraclaveari) sul mediano per la sensibilità.
Lesione totale con una radice disponibile (rottura di C5)
- C5 su porzione anteriore del tronco primario superiore (TPM) che dà origine al muscolocutaneo e alla parte laterale del mediano;
- XI su nervo soprascapolare.
Lo scopo è di recuperare la flessione del gomito, una certa extrarotazione della spalla associata alla sua stabilizzazione, l’adduzione del braccio col pettorale e una certa sensibilità alla mano.
Lesione totale con due radici disponibili (rottura di C5-C6)
- Come per la rottura della radice C5 isolata;
- Reinnervazione del tronco secondario posteriore (TSP), ovvero nervo circonflesso e nervo radiale.
Avendo a disposizione due radici nervose, in genere il risultato è migliore di quello ottenuto avendo a disposizione solo la radice C5, perché si potrebbe ottenere una migliore stabilizzazione della spalla con una maggior forza della pinza tra braccio e torace.
Lesione parziale di Plesso Brachiale (C5-C6 e C5-C6-C7) con C8-T1 sane
Nelle lesioni parziali alte le radici possono subire le seguenti lesioni:
- Rottura radicolare con radici belle;
- Rottura di C5-C6 con radici piccole;
- Rottura di C5 e avulsione di C6;
- Avulsione di C5-C6.
Strategie ricostruttive: riassunto schematico
A seconda dello stato delle radici, possiamo schematicamente riassumere le strategie ricostruttive nel modo descritto nei prossimi due capitoli.
Paralisi C5-C6
- Riparazione completa della lesione con innesti.
Oppure
- XI su nervo soprascapolare;
- C5-C6 alla branca laterale del mediano e nervo circonflesso;
- Fascicolo del flessore ulnare del carpo sul muscolocutaneo (tecnica di Oberlin).
Oppure
- XI su nervo soprascapolare;
- C5 alla branca laterale del mediano;
- Fascicolo del flessore ulnare del carpo sul muscolocutaneo (tecnica di Oberlin);
- Ramo motorio per il capo mediale del tricipite sul nervo circonflesso (tecnica di Bertelli);
- C5-C6.
Oppure
- XI su nervo soprascapolare;
- Fascicolo del flessore ulnare del carpo sul muscolocutaneo (tecnica di Oberlin);
- Ramo motorio per il capo mediale del tricipite sul nervo circonflesso (tecnica di Bertelli).
La neurotizzazione del nervo muscolocutaneo con gli intercostali rappresenterebbe una soluzione alternativa alla tecnica di Oberlin.
Il transfer muscolare per la flessione del gomito rappresenterebbe infine una soluzione palliativa secondaria in caso di insuccesso della riparazione nervosa primaria.